...体征记录，专科检查记录内容有缺欠。入院诊断不全面。首次病程记录分析不够，鉴别诊断不详，诊疗计划不详，病程记录不及时，不能充分反映病情变化及治疗效果，对异常化验检查不记录、无分析。没有体现三级查房制度或...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华医学研究杂志；2007年第7卷第3期...发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。即使医生...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代内科学杂志；2006年第3卷第12期...医生计算机操作能力的提高，我们已将计算机病历扩展到首次病程记录、主治医师查房记录、主任医师查房记录、日常病程记录等整份病史。 术前谈话库区：包括“手术同意书、输血同意书、内植入物同意书和“术前...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代外科学杂志；2010年第7卷第4期...对性120处,真实性存在缺陷80处、护理措施记录不全120处、首次护理记录不全90处、记录连续性差50处、其它记录缺陷40处。结论：必须加强精神专科知识以及法律法规的培训，加大质量控制力度，提高护理文书书写质量。【关键词...
参考资料医源资料库；在线期刊；中国民康医学；2009年第21卷第1期... 4书写护理记录相关的注意事项 （1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2005年第2卷第24期...后在B型超声定位引导下进行腹腔穿刺，每隔3天进行1次。首次抽出黄色、呈粪臭的脓液60ml;第2次抽有脓液35ml;第3次抽出15ml。每次抽脓后用5%甲硝唑注射液反复冲洗脓腔。患者临床症状逐渐减轻。7天后经过B型超声诊断复查，脓腔...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华中西医杂志；2007年第8卷第14期...及空行等严重影响病案质量的现象发生。 2.3病程记录首次病程记录中诊疗计划记录不完整;鉴别诊断不明确;诊断依据不充分;病程和手术记录没有在规定的时限内完成;抢救六要素(病情变化时间、病情变化情况、抢救时间、抢...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2012年第10卷第4期...然后在超声诊断引导下进行腹腔穿刺，每隔3天进行1次。首次抽出黄色、呈粪臭的脓液100ml;第二次抽脓液60ml;第三次抽出20ml。每次抽脓后用5%甲硝唑注射液反复冲洗脓腔。患者临床症状逐渐减轻。7天后经过超声诊断复查，脓腔缩...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代临床医学杂志；2008年第6卷第8期...率3～7MHz变频探头，以冠状切面及矢状切面多角度扫查，首次超声检查距外伤时间5～24h不等，间隔1～7天复查。常规超声检查双侧肾脏的形态、大小、实质回声情况，注重观察肾皮髓质的回声改变，彩色多普勒对肾动脉干及肾内...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华实用医药杂志；2006年第6卷第11期...救结束后6h内补记;入院记录应当于患者入院后24h内完成;首次病程记录应当在患者入院8h内完成等。长期以来总有人不重视，认为只要在病人的治疗上不出什么问题，病案书写的好坏关系不大。这种看法并不能保证治疗上一定不出...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2010年第8卷第12期