...始资料，同时也是法律性文件。　　（二）完整的病案是诊断、治疗、预后判断及预防的重要依据。　　（三）完整的病案是病人再患病时协助诊断和治疗的重要参考资料。　　（四）完整的病案编写是培养临床医生的重要环节...

...质控;手工质控：是针对病历书写的内涵质量即内在质量诊断和治疗的质控。　　3.1医院计算机病历书写时间质控　　病历书写时间质控是指超出规定时限书写病历文书，计算机可做提示，医师需提出申请，经审批后方能书写。...

...体征在前,发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病...

...性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。552份的缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻病历书写的...

...然存在一些问题，具体表现为：(1)病案首页填写不完全，诊断名称不标准。(2)病案书写中有空项、漏项。(3)诊断依据不充分，主诉缺项或冗长。(4)病案记录如流水账，内容空洞，缺少实质内涵或有的病案中无入院记录、无病程记...

...；个人史写作“个人生活史”；把医疗计划写在入院病历诊断项目左侧（参考《诊断学》试用教材）；病历内容未按系统顺序写，细目不全，次序颠倒者甚多；有的用诊断代替主诉，如：“右中指骨折”；有的主诉和现病史连写...

...，是医务人员对患者疾病的发生、发展及转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗档案。　　病历既是临床工作实践的总结，又是...

...响书写质量。　　3.5忽视了相关病案学的学习医学院校的诊断学授课中，病历书写方面的内容偏少，只侧重于大病史及一般病程录的学习，对于围手术期的相关记录因为牵涉到专业知识及法律条文，在诊断学学习时给予培训似乎...

...、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。　　不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多饮、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀点、瘀斑、头...