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  • 第四章 各种记录的书写要求

    ...目,临床症状和体征,实验室检查和器械检查,初步诊断诊断依据,初步诊疗计划(包括检查项目、治疗护理措施等)。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以向家属或单位交待情况,并...

    参考资料医源资料库;医源图书馆;教材类;病历书写规范
  • 第二十章 病案书写

    ...始资料,同时也是法律性文件。  (二)完整病案是诊断、治疗、预后判断预防依据。  (三)完整病案是病人再患病时协助诊断和治疗参考资料。  (四)完整病案编写是培养临床医生环节...

    参考资料医源资料库;医源图书馆;教材类;物理诊断学
  • 山西省人民医院计算机病历(电子病历)在临床中的应用情况

    ...质控;手工质控:是针对病历书写内涵质量即内在质量诊断和治疗质控。  3.1医院计算机病历书写时间质控  病历书写时间质控是指超出规定时限书写病历文书,计算机可做提示,医师需提出申请,经审批后方能书写。...

    参考资料医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2011年第9卷第4期
  • 病历书写中的一些要点

    ...体征在前,发病时限在后,通过主诉可引导医生对疾病诊断思路。如间或咯血时间1年,就提示是肺部或支气管某种疾病。主诉时间与现病史时间一致,第一诊断与主诉相符合。特殊病人可用诊断式体检做主诉,如食管癌病...

    参考资料医源资料库;在线期刊;中华现代内科学杂志;2006年第3卷第12期
  • 病历终末质量监控信息分析及对策

    ...性缺乏认识,自我保护法律意识薄弱病历既是对患者诊断、治疗、预后分析和判断,也是处理医疗纠纷依据。552份缺陷病历反映住院医师对书写病历性还缺乏足够认识,还存在着重临床治疗,轻病历书写...

    参考资料医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2006年第4卷第2期
  • 病案管理规范标准探讨

    ...然存在一些问题,具体表现为:(1)病案首页填写不完全,诊断名称不标准。(2)病案书写中有空项、漏项。(3)诊断依据不充分,主诉缺项或冗长。(4)病案记录如流水账,内容空洞,缺少实质内涵或有病案中无入院记录、无病程记...

    参考资料医源资料库;在线期刊;中华医药杂志;2006年第6卷第4期
  • 第八节 医疗护理记录中的常见错误

    ...;个人史写作“个人生活史”;把医疗计划写在入院病历诊断项目左侧(参考《诊断学》试用教材);病历内容未按系统顺序写,细目不全,次序颠倒者甚多;有诊断代替主诉,如:“右中指骨折”;有主诉和现病史连写...

    参考资料医源资料库;医源图书馆;教材类;病例示范
  • 从病历书写与病历质量管理角度防范医疗纠纷

    ...,是医务人员对患者疾病发生、发展转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程记录,也是对采集到资料加以归纳、整理、综合分析,按规定格式和求书写患者医疗档案。  病历既是临床工作实践总结,又是...

    参考资料医源资料库;在线期刊;中华医学实践杂志;2009年第8卷第3期
  • 围手术期病历质量实例分析及质控构想

    ...响书写质量。  3.5忽视了相关病案学学习医学院校诊断学授课中,病历书写方面内容偏少,只侧重于大病史一般病程录学习,对于围手术期相关记录因为牵涉到专业知识法律条文,在诊断学学习时给予培训似乎...

    参考资料医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2010年第8卷第8期
  • 第二节 住院期间病案书写的内容与要求

    ...、糖尿病、白血病等,应在主诉中分项列出。  不宜用诊断或检验结果代替症状,主诉多于一项时,应按发生时间先后次序分别列出,如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”;“多饮、多食、多尿、消瘦5月”;“瘀点、瘀斑、头...

    参考资料医源资料库;医源图书馆;教材类;病例示范

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