...目,主要临床症状和体征,实验室检查和器械检查,初步诊断和诊断依据,初步的诊疗计划(包括检查项目、治疗护理措施等)。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况,并...
参考资料医源资料库;医源图书馆;教材类;病历书写规范...始资料,同时也是法律性文件。 (二)完整的病案是诊断、治疗、预后判断及预防的重要依据。 (三)完整的病案是病人再患病时协助诊断和治疗的重要参考资料。 (四)完整的病案编写是培养临床医生的重要环节...
参考资料医源资料库;医源图书馆;教材类;物理诊断学...质控;手工质控:是针对病历书写的内涵质量即内在质量诊断和治疗的质控。 3.1医院计算机病历书写时间质控 病历书写时间质控是指超出规定时限书写病历文书,计算机可做提示,医师需提出申请,经审批后方能书写。...
参考资料医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2011年第9卷第4期...体征在前,发病时限在后,通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年,就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致,第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊断式体检做主诉,如食管癌病...
参考资料医源资料库;在线期刊;中华现代内科学杂志;2006年第3卷第12期...性缺乏认识,自我保护的法律意识薄弱病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断,也是处理医疗纠纷的重要依据。552份的缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识,还存在着重临床治疗,轻病历书写的...
参考资料医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2006年第4卷第2期...然存在一些问题,具体表现为:(1)病案首页填写不完全,诊断名称不标准。(2)病案书写中有空项、漏项。(3)诊断依据不充分,主诉缺项或冗长。(4)病案记录如流水账,内容空洞,缺少实质内涵或有的病案中无入院记录、无病程记...
参考资料医源资料库;在线期刊;中华医药杂志;2006年第6卷第4期...;个人史写作“个人生活史”;把医疗计划写在入院病历诊断项目左侧(参考《诊断学》试用教材);病历内容未按系统顺序写,细目不全,次序颠倒者甚多;有的用诊断代替主诉,如:“右中指骨折”;有的主诉和现病史连写...
参考资料医源资料库;医源图书馆;教材类;病例示范...,是医务人员对患者疾病的发生、发展及转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录,也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗档案。 病历既是临床工作实践的总结,又是...
参考资料医源资料库;在线期刊;中华医学实践杂志;2009年第8卷第3期...响书写质量。 3.5忽视了相关病案学的学习医学院校的诊断学授课中,病历书写方面的内容偏少,只侧重于大病史及一般病程录的学习,对于围手术期的相关记录因为牵涉到专业知识及法律条文,在诊断学学习时给予培训似乎...
参考资料医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2010年第8卷第8期...、糖尿病、白血病等,应在主诉中分项列出。 不宜用诊断或检验结果代替症状,主诉多于一项时,应按发生时间先后次序分别列出,如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”;“多饮、多食、多尿、消瘦5月”;“瘀点、瘀斑、头...
参考资料医源资料库;医源图书馆;教材类;病例示范