病历中的主诉，是主体内容的第一项，写得是否规范，反映整体病历的质量和医疗水平的高低。1文字应精炼主诉应该写出病人的主要症状和（或）体征及其持续时间，还应做到文字精炼，不应有多余的字。如“畏寒、发热已3天...
参考资料合作平台；在线期刊；中华实用医药杂志；2004年第4卷第8期；其他...、评价、改进、再实施、再评价的循环改进过程，使护理病历的书写不断得到完善。【关键词】中医护理病历护理记录书写护理病历中医整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是中医院开展整体护理、实行辨证施护的...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2007年第4卷第19期...识的培训，分析护理记录中的隐患，从而加强护士对护理病历书写重要性的认识。 2.2加强学习，提高护士的观察能力要加强学习，另外，勤观察是写好一般护理记录单的重要前提，一般护理记录单的原始素材来源于病人，是...
参考资料医源资料库；在线期刊；中国民康医学；2008年第20卷第18期...别字多等错误。个别人甚至臆造病史。这些错误造成部分病历材料失真；有些原始记录漏洞层出不穷，以至引起纠纷；有些医嘱、处方错误，导致事故；也有的因书写不清，致病人徒劳往返，并增加医护工作的心乱。 现将医...
参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；病例示范第二节 住院期间病案书写的内容与要求 一、入院病历 一般项目 姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期（急症或重症应注...
参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；病例示范...件的总称，是病人的医疗档案，它客观地记载伤病员的伤病历史，各种客观检查所见，诊断与治疗护理过程、伤病的转归变化，是医疗机构向病人提供医疗服务过程中必须形成的医学文件，是医院和医务人员医疗行为及过程的客...
参考资料资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2004年第2卷第1期...写，并对全院临床护理人员进行培训、考核、检查、点评病历，使护理记录的内涵质量有了一定的提高。现将实施情况总结报告如下。 1强化法律意识，明确护理记录的作用 护理记录是患者在医院接受诊疗过程的记录，...
参考资料资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2004年第1卷第5期...和减少护理纠纷的发生。自2004年8月召开山西省中医医院病历交叉检查安排工作会议以后，笔者自己摸索着书写基本适合我院情况的护理文书，在1年的实际书写过程中应注意的问题归纳如下。 1护理记录 1.1格式 一般...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2006年第3卷第2期...称，是记录疾病发生、发展和转归的医疗记录。包括入院病历、入院记录、手术记录、转科记录和出院记录等。 一、病案的重要性 （一）完整的病案是医疗、教学、科研极为重要的原始资料，同时也是法律性文件。 ...
参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；物理诊断学...、误治，引发医疗纠纷。本文分析了精神科住院患者护理病历记录中存在的问题，并提出了相应的改进对策。1资料来源抽查2005年9～12月200份住院病历，主要查阅体温单、医嘱单、医嘱执行单、入院评估单和护理记录单。2存在问...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2006年第3卷第10期