我国的病历书写规范中，对门诊病历中的处理、治疗方面的书写记录作了许多明确要求。如:需住院的应注明住院原因、门诊施行的特殊检查（治疗）和手术应有患者的知情同意签名和操作记录、有与患者交代的重要事项记录。...
参考资料资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2004年第2卷第2期...网消息(楚天金报记者肖清清通讯员郑昊)拿着字迹潦草的病历去买药，没想到连进5家药店，卖药的店员都认不出药名写的是啥。昨日，无奈回到医院挂号就诊的吴爹爹对于字迹潦草的“天书病历”十分窝火。吴爹爹两个月前在汉...
健康行业资讯；新闻专题；曝光台...第1-3天住院第1-3天诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开检查单□上级医生查房及术前评估□初步确定手术方式和日期□上级医师查房□向患者及家属交代病情、围手术期注意事项□完成术前准备与术前评估□术前...
词条临床路径；2016年版临床路径...手术日）术前术后诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开检查单□上级医生查房□完成术前准备与术前评估□完成必要的相关科室会诊□完成术前小结、术前讨论、上级医师查房记录等病历书写□向患者及家属交代...
词条临床路径；2016年版临床路径...第1-3天住院第1-3天诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开检查单□上级医生查房及术前评估□初步确定手术方式和日期□上级医师查房□向患者及家属交代病情、围手术期注意事项□完成术前准备与术前评估□术前...
词条临床路径；2016年版临床路径第二章病历的内容及要求住院病历 （一）入院病史的收集 询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或...
参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；病历书写规范...天（手术日）术前诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开检查单□上级医生查房及术前评估□初步确定手术方式和日期□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□向患者及家属交代病情、围手术期注意事项□签署...
词条临床路径；2016年版临床路径...天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开检查单□上级医师查房与术前评估□初步确定手术方式和日期□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□术前讨论，确定手术方案□完成必要的相关科室会...
词条2009年版临床路径；临床路径...称，是记录疾病发生、发展和转归的医疗记录。包括入院病历、入院记录、手术记录、转科记录和出院记录等。 一、病案的重要性 （一）完整的病案是医疗、教学、科研极为重要的原始资料，同时也是法律性文件。 ...
参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；物理诊断学...天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开检查单□上级医师查房与术前评估□初步确定手术方式和日期□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□术前讨论，确定手术方案□完成必要的相关科室会...
词条2009年版临床路径；临床路径