...记录常常出现与其他医疗文件记录不一致的现象，如医生病程录记患者左侧肢体肌力2级，而护理记录中却记录患者左侧肢体肌力4级；又如，护理记录中记录患者解稀水便7次，遵医嘱用药，指导患者排便后用温水清洗肛门，而在...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华医学实践杂志；2007年第6卷第9期...和护士的记录出现差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录的不一致，抢救措施、用药、死亡时间也会不一致，这是潜在发生医疗事故争议时举证不利的关键法律责任问题。3.1.2客观数据漏记长期医嘱执行单临床使用，为...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2007年第4卷第21期...历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、...
词条法规文件...资料过程中信息来源的误差而产生，主要表现在同一时间病程记录不相符。例如1例结肠癌患者手术后在同一时间内护士记录病人已排气，而医生记录未排气，就此问题在医疗纠纷中使我们处于非常不利的局面。1.1.2体温单与护理...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2006年第4卷第10期...第1天）主要诊疗工作□手术□完成手术记录书写□术后病程记录书写□上级医师查房□向患者及家属交代术后注意事项□上级医师查房□术后病程记录书写□查看患肢情况及伤口□观察生命体征变化重点医嘱长期医嘱:□今日在...
词条临床路径；2009年版临床路径...的改进方法。 2常见的缺陷2．1常规记录不完整体温与病程记录不符，物理降温后体温未记录；住院1周的患者未测体重和血压；漏填大便次数；漏记24h出入量。2．2入院护理评估表缺陷漏填、漏字、不及时评估（未在班内完成...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华中西医杂志；2008年第9卷第9期...验单及相关检查单□确定抗癫痫药物治疗方案□完成首次病程记录等病历书写□上级医师查房，书写上级医师查房记录□明确癫痫诊断和癫痫发作类型或癫痫综合征□分析引起癫痫的病因□向患者及家属介绍病情变化及相关检查...
词条临床路径；2009年版临床路径...主体部分，主要包括：入院记录、诊断分析和诊疗计划、病程记录、三级检诊记录、会诊记录、术前讨论、阶段小结、出院小结等。1.2方法监控时间从科室网上报告开始至病人出院为止。然后随机抽取2006年11月~2007年5月出院的危...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2007年第5卷第11期...上“病情无变化”栏打“√”，表明病情无变化，但医生病程记录是“患者体温39.5℃，诉头昏、头痛、胸闷等”。其次是护理措施不真实，如会阴冲洗有记录，但核实患者未落实护理措施。再次是护理记录涂改，表达不清，有...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2006年第3卷第17期...中护理记录某种特殊药物用量是否与医嘱的用药量不符；病程记录中患者死亡时间是否与护理记录和体温单记录的死亡时间不一致；记录用纸有没有按规定填写患者姓名、住院号、科别及次序页数。2.4不可涂改、刮、粘、字迹潦...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2009年第7卷第4期