病程记录的书写

增强法律意识重视病案管理

...效力。　2.2病案资料的记录必须在法定时间内完成:首次病程记录要求8h内完成;入院记录、出院记录、死亡记录、手术记录要求24h内完成;日常病程记录要求病危者随时记，每天至少1次，病重患者至少2天1次，病情稳定者至少3天1...

参考资料合作平台；在线期刊；中华实用医药杂志；2004年第4卷第24期；医院管理

规范医疗文书避免医疗事故

...危险性、可能出现的后果等情况如实告知患者和家属。在病程记录中,对病人的知情权应该全面地体现和详细地记载,必要时要有病人或其家属的签字,这种签字应该包括是否接受或拒绝某种治疗方案,以及愿意承担接受或拒绝此治...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2007年第5卷第3期

...，每月奖励50元。③凡现证病历（包括入院记录、首程、病程记录、各种讨论记录与特殊记录、各种申请单等）书写及时、认真规范、内容完整且诊断与治疗及时、正确的科室，予以通报表扬，对突出科室每月奖励200元。④出现...

参考资料合作平台；在线期刊；中华医学实践杂志；2004年第3卷第5期；医院管理

第七章　病历质量评定标准

...性体征扣3分病　　　　程　　　　　　　　录　　首次病程录按时完成（时间记至时分），重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划能反映“三级查房”的情况疑难危重病倒有讨论记录和上级医...

参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；病历书写规范

...书写病历，是完全可以避免的。3.2技术性失误［2］3.2.1对病程与病期的概念不清病程是指从发病到目前这一时间段，即从首次发病年龄到现在的总共时间。对于初次得病的患者，病期与病程相同；对于复发的患者，病期是指从本...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2006年第4卷第4期

病历缺陷分析与实时监控管理

...结果如表1所示:（1）在病历书写项中，表现病史、体检、病程记录不准确或有缺陷的71例（26.3%），108例次;（2）三级检诊项中，上级医生查房记录缺少分析和指导意见53例（17.6%），98例次:包括上级医师无指导性意见或记录者无...

参考资料合作平台；在线期刊；中华实用医药杂志；2004年第4卷第16期；医院管理

...彼病，又要鉴别此病的分型、分期、分级及有无并发症。病程记录是新的诊断思维过程的记录，不要记流水账。从病历的环节质量到终末质量应全程强调增强书写者的时限意识、责任意识、法律意识，特别是内涵质量意识。【关...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2007年第5卷第9期

...行政部门规定的其他病历资料。从中可以看出医生书写的病程记录以及集众家意见于一体的疑难病历讨论记录都不在复印之列，而护士所书写的各项护理记录从入院到出院全程记录均为病人可复印的材料。目前全军运用的护理记...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2006年第4卷第1期

...是对记录者的挑战。常见的不足有：记录四肢骨折病人的病程中无患肢末梢血运、运动、感觉情况；腰椎骨折病人的病程记录中无排便功能情况。再如：有的病程记录中记有“×××近日病情平稳”等不具体的情况。这些不足和漏...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2005年第2卷第20期

中医护理记录单书写质量控制

...记载;无动态变化如:记录泛泛、千篇一律、体现不出整个病程的发展变化过程等问题。通过检查给予现场指导，并征求科室对书写中还存在哪些困惑，能解答的则现场解答，对一些掌握不准的问题则经质控组集体讨论并上报护理...

参考资料合作平台；在线期刊；中华医学实践杂志；2005年第4卷第2期；医院管理