...历首页存在的问题主要表现在：(1)入院日期、出院日期、住院天数与实际不相符。(2)出院诊断：主要诊断不准确。未选择对身体健康危害最大，花费精力最多，住院时间最长，当前主要治疗的疾病作为主要诊断，填写疾病名称任...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2010年第8卷第6期...系统抽样的方法，分别抽取2002年7～12月和2004年7～12月的住院病史各126份，进行前后对照研究。结果干预前2002年病案撰写质量平均得分92.23分、甲级率90.48%，干预后2004年病案撰写质量平均得分94.84分、甲级率97.62%，两组间存在显...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华医学研究杂志；2005年第5卷第7期...能够让更多的患者免于疾病的折磨，医院通过新建门诊、住院大楼，引进新设备等方式为患者提供了更好的就诊环境，前来就诊的患者也因此大大增加。但是随着住院人数的增加也给临床一线工作人员带来巨大的工作压力，90%甚...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华中西医杂志；2008年第9卷第9期...时间、姓名。②楣栏：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、页码。③记录内容：开立及停止医嘱的日期时间、医嘱内容（包括药名、浓度、剂量、用法、时间）。执行医嘱日期及时间，执行护士签名。 2长期医嘱单的...
参考资料医源资料库；在线期刊；中国民康医学；2009年第21卷第6期...录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2005年第2卷第24期...志的测量。 六、转抄错误 一份病历中可有不同的住院号，不同姓名或年龄，如某病人入院时25岁，一个月后变成24岁（可能把虚岁当成实足年龄）；病人同一天呕吐次数，一人记录3次，另一人记录2次（可能计算时限判定...
参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；病例示范第二章病历的内容及要求住院病历 （一）入院病史的收集 询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或...
参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；病历书写规范...案的控制［3］。2.2.1管好源头———书写关病案书写者有住院医师、实习生、进修生、研究生、试用期医务人员。对他们应重点进行规范化培训和进行岗前教育，须病历书写合格后方可进入临床，强调病案记录的准确、规范、切...
参考资料资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2004年第2卷第6期...。 1.2护理记录不能反映护理连续动态过程护理记录是住院病历的重要组成部分，它记录着一个人从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施，应是一个连续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，加上目前全国没有统一...
参考资料合作平台；在线期刊；中华中西医杂志；2005年第6卷第9期；经验交流...随着《医疗事故处理条例》的实施，护理记录单已被纳入住院患者的病历中,是医患双方举证的依据。护理记录是对住院患者全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录；它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华医学实践杂志；2007年第6卷第9期