首次病程记录的书写

第七章　病历质量评定标准

...的阳性体征扣3分病　　　　程　　　　　　　　录　　首次病程录按时完成（时间记至时分），重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划能反映“三级查房”的情况疑难危重病倒有讨论记录和上...

参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；病历书写规范

...检查□评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果，确定首次或复查时间□初步确定治疗方案□向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署各种检查知情同意书□完成首次病程记录等病历书写□必要时主任医师查房，...

词条2010年版临床路径；临床路径

护理电子病历的临床应用

...施的原始记载，主要包括体温单、医嘱单、护理入院录、首次护程录、一般患者护理记录、特殊患者护理记录等项目。运用护理电子病历可有效提高日常护理工作的效率，规范护程录等的书写、留档、调阅。【关键词】电子病历...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2007年第4卷第16期

...期出院患者病历总数×100%说明：不合理复制病历内容是指首次病程记录病例特点与入院记录、现病史完全相同；拟诊讨论部分重复病例特点；2次以上病程记录完全相同；同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同。指标二十六、知情...

词条法规文件；医疗机构管理

...人住院，按照规定要在24h内完成所有新病人的入院记录和首次病程记录的书写，如此大的工作量，长此以往，必然会让医生疲于应付，导致病历书写质量的下降，继而出现上述的问题。合理地简化病历的书写，不仅可以减少医师...

参考资料合作平台；在线期刊；中华现代临床医学杂志；2004年第2卷第11B期

癫痫临床路径（2009年版）

...开化验单及相关检查单□确定抗癫痫药物治疗方案□完成首次病程记录等病历书写□上级医师查房，书写上级医师查房记录□明确癫痫诊断和癫痫发作类型或癫痫综合征□分析引起癫痫的病因□向患者及家属介绍病情变化及相关...

词条临床路径；2009年版临床路径

...断及治疗方案□签订相关医疗文书及项目实施协议□完成首次病程记录，入院记录等病历书写¨主治医师查房，完成相关病历书写¨根据化验和相关检查结果，排除康复治疗禁忌症¨调整康复治疗方案¨开始康复训练必要时请相关...

词条临床路径；2017年版临床路径；康复科临床路径

第六章　病历排列顺序

...下同）。　　（4）专科病历。　　（5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。　　（6）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。　　（7）会诊申请单。...

参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；病历书写规范

普通外科一般常规工作

...领导参加共同讨论。凡重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新技术，须报医教处(医教部)，经院领导批准后实施。术前讨论一般在手术前2-5d内完成(紧急的较大手术应随时召开，由科主任或值班负责医师主持讨论，并向...

词条

...量共1500ml，则表示为“1500/C”。　　血压：新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱每日测量1～2次，应及时记录。　　体重：新入院、手术前及住院期间均需测量体重，记录于当天相应格内；危重病...

参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；病历书写规范