...始亦空两个字，以后连续书写。 病程记录 （一）首次病程记录书写要求 1.首次病程记录应摘要记述一般资料（姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、入院时间及主诉）。 2.结合病情、查体重要发现及实验...
参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；物理诊断学...后主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成住院病历和首次病程记录□开具检查检验单□上级医师查房，初步确定诊治方案和特殊检查项目□手术医嘱□向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项□签署手术知情同...
词条临床路径；2011年版临床路径...对性120处,真实性存在缺陷80处、护理措施记录不全120处、首次护理记录不全90处、记录连续性差50处、其它记录缺陷40处。结论：必须加强精神专科知识以及法律法规的培训，加大质量控制力度，提高护理文书书写质量。【关键词...
参考资料医源资料库；在线期刊；中国民康医学；2009年第21卷第1期...发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。即使医生...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代内科学杂志；2006年第3卷第12期...第1天住院第2天主要诊疗工作o询问病史与体格检查o完成首次病程记录和大病史采集o开出常规检查、化验单o上级医师查房o完成上级医师查房记录o必要时多普勒超声检查o维持水、电解质平衡o查体及查阅检查单，确定患儿有无泌...
词条临床路径；2016年版临床路径...作□完成住院志询问病史、体格检查、初步诊断□完成“首次病程记录”□完成“住院病历”□上级医师查房、术前评估、确定诊断、手术日期□完成上级医师查房记录□开医嘱：常规化验、检查单□上级医师查房□继续完成检...
词条临床路径；2016年版临床路径...史与体格检查□完成病历□完成上级医生查房记录□完成首次病程记录□开常规及特殊检查单□确定手术时间□与家属谈话，告知治疗计划及手术风险、可能的并发症，签定手术同意书及其他告知事项□完成手术记录□完成术后...
词条2010年版临床路径；临床路径...困难、咳嗽、哮鸣音）改善情况及消失天数。结果观察组首次治疗后1h各症状、体征（呼吸困难、咳嗽、哮鸣音）改善程度明显优于对照组。观察组症状、体征消失天数较对照组明显缩短，经统计学检验差异有显著性（P＜0.05）...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代儿科学杂志；2005年第2卷第8期...作□询问病史、体格检查、初步诊断□完成“住院志”和首次病程记录□开具常规实验室检查单和辅助检查单□上级医师查房、术前评估、确定手术方案□完成“术前小结”和上级医师查房记录□向患者及家属交待病情，签署“...
词条2009年版临床路径；临床路径...有完全如住院病人样写“入院病历”和“病程记录(包括首次病程记录)”的等，相差甚大，各有千秋。究竟如何写好健康体检疗养人员的住院档案?笔者在此想与同行商榷。 1写好健康体检疗养人员住院档案的关键在于摆正健...
参考资料资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2005年第3卷第6期