病程记录的书写

...，术中出血少等。　　2.4记录不准确、不完整护理记录、病程记录、医嘱单、体温单记录有出入，互不相同。如护理记录某种特殊药物用量与医嘱的用药量不符，病程记录患者死亡时间与护理记录和体温单记录的死亡时间不一致...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2006年第3卷第16期

...生和护士记录出现差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录不一致，如“房颤”患者心电图提示心率过快，而护理记录是正常的或只有脉搏记录，无心率记录等，另外抢救措施，用药、死亡时间也不一致，这是潜在发生医...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2006年第3卷第8期

...“既往史”的；有完全如住院病人样写“入院病历”和“病程记录(包括首次病程记录)”的等，相差甚大，各有千秋。究竟如何写好健康体检疗养人员的住院档案?笔者在此想与同行商榷。　　1写好健康体检疗养人员住院档案的...

参考资料资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2005年第3卷第6期

增强法律意识重视病案管理

...效力。　2.2病案资料的记录必须在法定时间内完成:首次病程记录要求8h内完成;入院记录、出院记录、死亡记录、手术记录要求24h内完成;日常病程记录要求病危者随时记，每天至少1次，病重患者至少2天1次，病情稳定者至少3天1...

参考资料合作平台；在线期刊；中华实用医药杂志；2004年第4卷第24期；医院管理

规范医疗文书避免医疗事故

...危险性、可能出现的后果等情况如实告知患者和家属。在病程记录中,对病人的知情权应该全面地体现和详细地记载,必要时要有病人或其家属的签字,这种签字应该包括是否接受或拒绝某种治疗方案,以及愿意承担接受或拒绝此治...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2007年第5卷第3期

...，每月奖励50元。③凡现证病历（包括入院记录、首程、病程记录、各种讨论记录与特殊记录、各种申请单等）书写及时、认真规范、内容完整且诊断与治疗及时、正确的科室，予以通报表扬，对突出科室每月奖励200元。④出现...

参考资料合作平台；在线期刊；中华医学实践杂志；2004年第3卷第5期；医院管理

...点一下。毕竟医生要完成太多的医疗与非医疗工作。电子病程记录笔者很怀念当年实习时为老师书写病程记录的日子。老师对笔者书写的每个病程进行评价。短短的病程中有对患者病情的细致观察，有重要的鉴别诊断思考，有对...

参考资料医学教育；科教新闻

病历缺陷分析与实时监控管理

...结果如表1所示:（1）在病历书写项中，表现病史、体检、病程记录不准确或有缺陷的71例（26.3%），108例次;（2）三级检诊项中，上级医生查房记录缺少分析和指导意见53例（17.6%），98例次:包括上级医师无指导性意见或记录者无...

参考资料合作平台；在线期刊；中华实用医药杂志；2004年第4卷第16期；医院管理

第七章　病历质量评定标准

...性体征扣3分病　　　　程　　　　　　　　录　　首次病程录按时完成（时间记至时分），重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划能反映“三级查房”的情况疑难危重病倒有讨论记录和上级医...

参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；病历书写规范

...彼病，又要鉴别此病的分型、分期、分级及有无并发症。病程记录是新的诊断思维过程的记录，不要记流水账。从病历的环节质量到终末质量应全程强调增强书写者的时限意识、责任意识、法律意识，特别是内涵质量意识。【关...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2007年第5卷第9期