病程记录的书写

...清，缺乏严密的逻辑性，记录的内容与诊断治疗脱节，在病程记录中，没有反映药物的治疗效果及改换医嘱的原因，上级医师查房记录、会诊记录、对危重病人的抢救及临床病例讨论不全等；（4）忽视医疗文书的书写：部分医...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2007年第5卷第2期

举证倒置与护理文件书写

...转变、症状表现、落实治疗措施等，记录中经常与医生的病程记录雷同，没有很好地体现护理工作的主动性、独立性，缺乏细微真实的客观记录，举证时找不到有利依据。另外，记录的内容多处重复，而患者的心理活动，对治疗...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2009年第6卷第7期

...结果造成病人入院后12h死亡。教训惨痛，记忆深刻。　　病程记录缺乏科学分析。例如：某卵巢癌病人在入院后做了肝功能和两对半检查，化验报告“两对半阴性，肝功能检查有白蛋白降低（患者家属隐瞒了病人在上级医院...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华医学实践杂志；2009年第8卷第3期

...住院病历各记录（包括出、入院记录；死亡讨论记录）；病程记录；其它记录（包括与手术有关的记录、会诊记录、医嘱及医嘱单等）。　　2.1.2护理文书记录　　包括住院病历首页填写项目；护理文件包括：体温单、护理记录...

参考资料医源资料库；在线期刊；中国民康医学；2009年第21卷第1期

病历书写中的一些要点

...总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断［2］的检查。3病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代内科学杂志；2006年第3卷第12期

...，术中出血少等。　　2.4记录不准确、不完整护理记录、病程记录、医嘱单、体温单记录有出入，互不相同。如护理记录某种特殊药物用量与医嘱的用药量不符，病程记录患者死亡时间与护理记录和体温单记录的死亡时间不一致...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2006年第3卷第16期

...“既往史”的；有完全如住院病人样写“入院病历”和“病程记录(包括首次病程记录)”的等，相差甚大，各有千秋。究竟如何写好健康体检疗养人员的住院档案?笔者在此想与同行商榷。　　1写好健康体检疗养人员住院档案的...

参考资料资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2005年第3卷第6期

...同音错字及空行等严重影响病案质量的现象发生。　　2.3病程记录首次病程记录中诊疗计划记录不完整;鉴别诊断不明确;诊断依据不充分;病程和手术记录没有在规定的时限内完成;抢救六要素(病情变化时间、病情变化情况、抢救...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2012年第10卷第4期

...点一下。毕竟医生要完成太多的医疗与非医疗工作。电子病程记录笔者很怀念当年实习时为老师书写病程记录的日子。老师对笔者书写的每个病程进行评价。短短的病程中有对患者病情的细致观察，有重要的鉴别诊断思考，有对...

参考资料医学教育；科教新闻

...生和护士记录出现差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录不一致，如“房颤”患者心电图提示心率过快，而护理记录是正常的或只有脉搏记录，无心率记录等，另外抢救措施，用药、死亡时间也不一致，这是潜在发生医...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2006年第3卷第8期