...级医师查房□初步的诊断和治疗方案□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写□开检查单□完成必要的相关科室会诊□行患肢牵引或制动□上级医师查房与手术前评估□确定诊断和手术方案□完成上级医师查房记录□...
词条临床路径；2019年版临床路径；骨科临床路径...写水平，保证病历质量。 1病历中存在的问题 1.1病程记录不及时例如手术记录和抢救记录没有在规定时间内完成，如果此时病人病情又突然变化，在没有相关的记录情况下，患者可以认为没有及时抢救，很容易引起医疗...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2006年第4卷第7期...。(6)诊断顺序颠倒，如：高热、流行性感冒。 1.4首次病程记录及日常病程记录(1)首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，或书写过于简单且忽略重要的症状及阳性体征。(2)抢救记录中无参加抢救者...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2010年第8卷第5期...度，如腹膜炎、腹腔渗出、切口感染、肠粘连等，处理及病程则有所变动。二、急性化脓性阑尾炎临床路径表单：适用对象：第一诊断为急性化脓性阑尾炎（ICD-10:K35.901）行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.09）患者姓名：性别：年龄：...
词条2010年版临床路径；临床路径...一致医护记录不一致主要体现在一般护理记录单中与病人病程记录上。常见于病人的病情及主诉描述不一致、某部位的解剖位置和面积表达不清。如一般护理记录单病人神志呼之能应，而病程记录病人神志恍惚；一般护理记录单...
参考资料医源资料库；在线期刊；中国民康医学；2008年第20卷第18期...病理□术后向患者及家属交待病情及注意事项□完成术后病程记录及手术记录□观察病情□上级医师查房□完成病程记录□瞩患者可以下地活动，以预防下肢静脉血栓重点医嘱长期医嘱□泌尿外科疾病护理常规□三级护理□饮食...
词条临床路径；2016年版临床路径...要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成住院病历和首次病程记录□开化验单以及检查单□上级医师查房与术前评估□初步确定诊治方案和特殊检查项目□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□如合并其他疾病需要处理，及...
词条临床路径；2012年版临床路径；县医院版临床路径...查血生化及血常规□观察切口敷料情况，伤口换药□完成病程记录□临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况□观察切口敷料情况，手术切口换药□如果有引流，观察引流液性状及引流量，若引流不多，应予以拔除□完成病程...
词条临床路径；2011年版临床路径；县医院版临床路径...瘤切除手术o术中电生理监测o术者完成手术记录o完成术后病程o上级医师查房o向患者及家属交代手术情况，嘱咐注意事项o观察术后病情变化o上级医师查房，注意病情变化o完成病程记录o根据引流情况决定是否拔除引流o注意体温...
词条2010年版临床路径；临床路径...o术后观察引流液性状及记录引流量（有引流管者）o完成病程记录o复查头颅CT，评价结果并及时采取相应措施o临床观察神经系统功能变化情况o观察切口敷料情况o观察引流液性状及引流量（有引流管者）o完成病程记录o根据病情...
词条临床路径；2012年版临床路径；县医院版临床路径