首次病程记录的书写

护理电子病历的临床应用

...施的原始记载，主要包括体温单、医嘱单、护理入院录、首次护程录、一般患者护理记录、特殊患者护理记录等项目。运用护理电子病历可有效提高日常护理工作的效率，规范护程录等的书写、留档、调阅。【关键词】电子病历...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2007年第4卷第16期

...病期的概念不清病程是指从发病到目前这一时间段，即从首次发病年龄到现在的总共时间。对于初次得病的患者，病期与病程相同；对于复发的患者，病期是指从本次复发之时到目前这一时间段。3.2.2诊断分型不到位诊断不到位...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2006年第4卷第4期

...及空行等严重影响病案质量的现象发生。　　2.3病程记录首次病程记录中诊疗计划记录不完整;鉴别诊断不明确;诊断依据不充分;病程和手术记录没有在规定的时限内完成;抢救六要素(病情变化时间、病情变化情况、抢救时间、抢...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2012年第10卷第4期

...。住院病历存在缺陷者（24h内未完成入院记录;8h内未完成首次病程记录;48h内无上级医师查看病人记录;未按病情或规定做病理记录;缺少手术、会诊、抢救、交接班及转科等特殊记录;缺少各种讨论记录或协议书;住院时间超过30天...

参考资料合作平台；在线期刊；中华医学实践杂志；2004年第3卷第5期；医院管理

第七章　病历质量评定标准

...的阳性体征扣3分病　　　　程　　　　　　　　录　　首次病程录按时完成（时间记至时分），重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划能反映“三级查房”的情况疑难危重病倒有讨论记录和上...

参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；病历书写规范

...人住院，按照规定要在24h内完成所有新病人的入院记录和首次病程记录的书写，如此大的工作量，长此以往，必然会让医生疲于应付，导致病历书写质量的下降，继而出现上述的问题。合理地简化病历的书写，不仅可以减少医师...

参考资料合作平台；在线期刊；中华现代临床医学杂志；2004年第2卷第11B期

...量共1500ml，则表示为“1500/C”。　　血压：新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱每日测量1～2次，应及时记录。　　体重：新入院、手术前及住院期间均需测量体重，记录于当天相应格内；危重病...

参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；病历书写规范

加强病案管理提高病案利用

...结束后6h内补记；入院记录应当于患者入院后24h内完成；首次病程记录应当在患者入院8h内完成等。长期以来的习惯认为，只要在病人的治疗上不出什么问题，病案书写的好坏关系不大。当然这种看法有一定的道理，可是谁能保...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2006年第4卷第1期

医疗纠纷与病案管理

...下简称《条例》），使医院面临着更大的压力。《条例》首次作出患者有权复印住院病历中的入院记录、手术及麻醉记录单、护理记录、出院记录等病历资料的规定。同时还规定，未按照国务院卫生部门规定的要求书写病历和妥...

参考资料合作平台；在线期刊；中华实用医药杂志；2004年第4卷第24期；论著

病案管理规范标准探讨

...主诉，(6)病史记录，(7)体格检查及专科情况，(8)诊断，(9)首次病程，(10)病程记录，(11)三级查房，(12)护理记录等内容，每一项又可细分为多个子项。制定相应的质量控制程序，使病案质量管理不仅以终末环节质量控制为主，而且...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华医药杂志；2006年第6卷第4期