病程记录的书写

加强病历书写防范医疗纠纷

...输血不良反应回报单；脑出血、脑梗死尤其是脑外伤患者病程记录中明明写着诊断依据是CT，可病历中却无CT报告单等，一旦发生纠纷，这些问题都将成为医院的致命伤。　　1.3.3缺少医患沟通记录单部分医务人员在医疗活动中没...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2006年第4卷第7期

第二十章　病案书写

...依、危重患者，不能按时完成入院记录时，必须及时详记病程记录，入院记录待病人病情稍稳定后及时完成。大批收容病人时，由科主任酌情规定完成病历的时间。　　（四）入院病历及入院记录必须在采集病史及体格检查后，...

参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；物理诊断学

...实施。　　诊断讨论及诊疗计划内容较简单者，亦可列入病程记录的首次记录中，内容较复杂者则宜并列一段。　　四、病程记录　　（一）记录时间入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记...

参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；病例示范

...异常，护士及时报告医生，医生开出给患者降压处理并在病程记录中描述，但护士未在这一时间记录血压异常及根据医嘱处理情况。　　3.1.3护理记录缺乏连续性　　病历书写是一门细致而责任性重的技术性工作，它由许多护士...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2006年第3卷第1期

加强病案质控提高医疗质量

...（7）产科分娩婴儿情况、随诊血型等经常漏填。　　2.3病程记录缺陷把出院记录、住院病历、首次病程记录和日常病程记录都归到这一栏。主要表现为医生未签名或太简单。有的医生在书写住院病历时，检验报告单还没有送到...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2005年第3卷第12期

提高病案质量，确保医疗安全

...书写病案　　未在规定的时间内完成病历的书写，如首次病程记录应在8小时内完成、入院记录应在24小时内完成、抢救记录如当时来不及记录应在6小时内补记，医嘱的更改、异常辅助检查结果的分析、用药的调整等不及时写在...

参考资料医源资料库；在线期刊；中国民康医学；2009年第21卷第2期

...主要诊断选择不正确、不规范，诊疗计划内容不全面;⑧病程记录缺陷。查房记录不及时，有的患者住院1周，除长期、临时医嘱外，病历内没有任何查房记录;⑨各项检查记录不完整。没按规定将各项检查报告单收入病历中，或报...

参考资料医源资料库；在线期刊；局解手术学杂志；2005年第14卷第5期

...MER-ME-01）：定义：单位时间内，CT/MRI检查医嘱、报告单、病程记录相对应的住院患者病历数占接受CT/MRI检查的住院患者病历总数的比例。计算公式：CT/MRI检查记录符合率=CT/MRI检查医嘱、报告单、病程记录相对应的住院病历数/同...

词条法规文件；医疗机构管理

探讨病案质量缺陷的改进措施

...；产科分娩婴儿记录表常常漏填，等等。　　1.2入院志、病程记录及其他记录缺陷　　1.2.1缺入院志按规定病理产科应书写住院志，而有些医生与表格病历相混。　　1.2.2入院记录不按病历书写要求书写个别由实习医师代住院医...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华医学研究杂志；2007年第7卷第3期

...体，然后要花1h以上的时间书写各种记录(入院病历，首次病程记录，患者病情通知书，交班记录)，而这些记录的内容基本是类同的。更有甚者要求“现病史不得少于6行;首次病程记录中鉴别诊断不能少于两条。试想一个手部...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2010年第8卷第5期