...输血不良反应回报单;脑出血、脑梗死尤其是脑外伤患者病程记录中明明写着诊断依据是CT,可病历中却无CT报告单等,一旦发生纠纷,这些问题都将成为医院的致命伤。 1.3.3缺少医患沟通记录单部分医务人员在医疗活动中没...
参考资料医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2006年第4卷第7期...依、危重患者,不能按时完成入院记录时,必须及时详记病程记录,入院记录待病人病情稍稳定后及时完成。大批收容病人时,由科主任酌情规定完成病历的时间。 (四)入院病历及入院记录必须在采集病史及体格检查后,...
参考资料医源资料库;医源图书馆;教材类;物理诊断学...实施。 诊断讨论及诊疗计划内容较简单者,亦可列入病程记录的首次记录中,内容较复杂者则宜并列一段。 四、病程记录 (一)记录时间入院后的病情变化及诊治情况,由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记...
参考资料医源资料库;医源图书馆;教材类;病例示范...异常,护士及时报告医生,医生开出给患者降压处理并在病程记录中描述,但护士未在这一时间记录血压异常及根据医嘱处理情况。 3.1.3护理记录缺乏连续性 病历书写是一门细致而责任性重的技术性工作,它由许多护士...
参考资料医源资料库;在线期刊;中华现代护理学杂志;2006年第3卷第1期...(7)产科分娩婴儿情况、随诊血型等经常漏填。 2.3病程记录缺陷把出院记录、住院病历、首次病程记录和日常病程记录都归到这一栏。主要表现为医生未签名或太简单。有的医生在书写住院病历时,检验报告单还没有送到...
参考资料医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2005年第3卷第12期...书写病案 未在规定的时间内完成病历的书写,如首次病程记录应在8小时内完成、入院记录应在24小时内完成、抢救记录如当时来不及记录应在6小时内补记,医嘱的更改、异常辅助检查结果的分析、用药的调整等不及时写在...
参考资料医源资料库;在线期刊;中国民康医学;2009年第21卷第2期...主要诊断选择不正确、不规范,诊疗计划内容不全面;⑧病程记录缺陷。查房记录不及时,有的患者住院1周,除长期、临时医嘱外,病历内没有任何查房记录;⑨各项检查记录不完整。没按规定将各项检查报告单收入病历中,或报...
参考资料医源资料库;在线期刊;局解手术学杂志;2005年第14卷第5期...MER-ME-01):定义:单位时间内,CT/MRI检查医嘱、报告单、病程记录相对应的住院患者病历数占接受CT/MRI检查的住院患者病历总数的比例。计算公式:CT/MRI检查记录符合率=CT/MRI检查医嘱、报告单、病程记录相对应的住院病历数/同...
词条法规文件;医疗机构管理...;产科分娩婴儿记录表常常漏填,等等。 1.2入院志、病程记录及其他记录缺陷 1.2.1缺入院志按规定病理产科应书写住院志,而有些医生与表格病历相混。 1.2.2入院记录不按病历书写要求书写个别由实习医师代住院医...
参考资料医源资料库;在线期刊;中华医学研究杂志;2007年第7卷第3期...体,然后要花1h以上的时间书写各种记录(入院病历,首次病程记录,患者病情通知书,交班记录),而这些记录的内容基本是类同的。更有甚者要求“现病史不得少于6行;首次病程记录中鉴别诊断不能少于两条。试想一个手部...
参考资料医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2010年第8卷第5期