...实时性、准确性要求更为紧迫和确切。我科每年开展心脏手术3000余例，日平均手术15台次。传统的手写文书记录方式不仅占用护士大量的工作时间，而且无法对各种数据信息进行科学、有效、快速、完整的采集，更使护士不能集...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2008年第5卷第18期...。患者或家属有权复印的病历资料包括体温单、医嘱单、手术记录单、护理记录单和各种医技检查报告单。有关护理文书书写中存在问题多有报道。1常见的共性问题（1）护理文书中缺项现象比较普遍。表现较为明显的有缺少体...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2008年第5卷第15期...断、护理等级、饮食、住院号、性别、年龄、入院时间、手术、费用、经治医生等基本信息。1.2床旁录入患者信息在PDA的用户登录窗口中输入用户名和口令后，即可显示用不同颜色表示的护理级别，如红、绿、白色分别为一级、...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2009年第6卷第4期...2）增员入院，（说明由何科转来）。 （3）今日重点手术，分娩，重危，有异常情况或病情有突然变化者。 （4）预备工作交代预手术、预检查，留取检验标本，如抽血、酚碘酞试验等。 3.出院、入院、转出、手术、...
参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；病例示范...嘱1级护理，下午17∶00才有一次护理记录。其次，是急诊手术患者入院后，无术前准备和入手术室时间记录。再次是时间位点不准确，如患者入院时间、病情变化抢救时间、死亡时间等与医生记录不稳合。2规范书写的对策2.1加强...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2006年第3卷第17期...或被人打伤等。（4）科主任、副主任医师无签名。（5）手术名称、切口一栏错填。这些多见于手术科室转到非手术科室的病人，非手术科室的医生不知怎样填写。（6）诊断符合情况经常错填。（7）产科分娩婴儿情况、随诊血...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2005年第3卷第12期...当根据相应专科的护理特点书写。常用于危重、抢救、大手术及特殊治疗和需要严密观察病情变化的患者。现将本院2009-2010年107例危重患者护理记录单的记录缺陷总结如下。 1存在的问题 (1)记录涂改、刮、擦，字迹潦草...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2011年第8卷第4期...院记录；死亡讨论记录）；病程记录；其它记录（包括与手术有关的记录、会诊记录、医嘱及医嘱单等）。 2.1.2护理文书记录 包括住院病历首页填写项目；护理文件包括：体温单、护理记录（包括一般患者护理记录单、...
参考资料医源资料库；在线期刊；中国民康医学；2009年第21卷第1期...病程记录（按页数次序顺排），包括计划治疗内容。遇有手术时，尚须填写下列三种记录单：麻醉记录单（按病程记录次序顺排）；手术记录单（按病程记录次序顺排）；手术后记录（即手术后病程记录，排在该次手术记录后；...
参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；病例示范...）。 （6）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。 （7）会诊申请单。 （8）责任制护理病历。 （9）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外...
参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；病历书写规范