...，造成病历档案存在诸多质量问题。加之，医护人员在做病程记录时，基础医学知识差，思维局限而且层次肤浅，故导致病历质量不高，使用价值不大。1.4无统一的规范管理模式就目前的现状而言，很多医院都没有把病历档案管...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2007年第5卷第10期...上级医师查房□初步诊断和治疗方案□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写□开检查、化验单□临时患肢石膏/牵引固定□完成必要的相关科室会诊□上级医师查房，术前评估和决定手术方案□完成上级医师查房记...
词条临床路径；2012年版临床路径；县医院版临床路径...天）主要诊疗工作□手术□术者完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房□注意神经功能变化□向患者及家属交代病情及术后注意事项□上级医师查房，注意术后病情变化□完成病历书写□注意观察症状体征变化□注意观察...
词条临床路径；2016年版临床路径；手术...）□完成病历书写及上级医师查房记录□日常查房，完成病程记录□上级医师查房：确定冠脉造影和支架置入方案□完成上级医师查房记录□完善术前常规检查，复查异常的检验结果□向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险...
词条临床路径；2017年版临床路径；心内科临床路径；县医院版临床路径...、制定合理治疗方案□观察药品不良反应□住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：□肺结核护理常规□二-三级护理□普食□抗结核药物治疗临时医嘱：□血常规、尿常规□肝肾功能（含胆红素）、电解质、血糖、传染性疾...
词条临床路径；2016年版临床路径...围手术期注意事项□手术□术者完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房□向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：□外科护理常规□二级护理□饮食□患者既往基础用药□使用抗菌药物临时医嘱：□血常...
词条临床路径；2009年版临床路径...要时）；□术后回病房观察治疗；□完成手术记录及术后病程记录；□向患者及家属交代病情及术后注意事项。重点医嘱长期医嘱：□三级护理；□普食；□既往基础用药（必要时调整用药）。临时医嘱：□血尿便常规检查、血...
词条临床路径；2016年版临床路径...诊疗工作□手术□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程□上级医师查房□注意神经功能变化□向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项□上级医师查房，注意病情变化□完成常规病历书写□注意引流量□注意观察体...
词条临床路径；2016年版临床路径...助检查结果，必要时复查□初步确定治疗方案□完成首次病程记录等病历书写□向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署病重通知、腰穿检查的知情同意书□必要时向患者及家属介绍病情变化及预后重点医嘱长期医...
词条临床路径；2016年版临床路径...关知情同意书、病重或病危通知书（必要时）□完成首次病程记录等病历书写□必要时上级医师查房，明确诊断，指导治疗□完成医师查房记录□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果□上级医师查房□完善入院检查...
词条临床路径；2019年版临床路径；内分泌病与代谢病临床路径