首次病程记录的书写

...诊断讨论及诊疗计划内容较简单者，亦可列入病程记录的首次记录中，内容较复杂者则宜并列一段。　　四、病程记录　　（一）记录时间入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。病情危...

参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；病例示范

...部分是病史、体格检查、实验室及器械检查、诊断和包括首次病程记录在内的各项记录，临床医生应以临床诊断逻辑规律为指导提高病历书写的内涵质量。1选用恰当的概念群写好主诉主诉是医生对思维原料进行加工后形成的能...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2007年第5卷第9期

提高病案质量，确保医疗安全

...及时书写病案　　未在规定的时间内完成病历的书写，如首次病程记录应在8小时内完成、入院记录应在24小时内完成、抢救记录如当时来不及记录应在6小时内补记，医嘱的更改、异常辅助检查结果的分析、用药的调整等不及时...

参考资料医源资料库；在线期刊；中国民康医学；2009年第21卷第2期

加强病历书写防范医疗纠纷

...死亡后24h内完成；主治医师查房应在患者入院48h内完成；首次病程应在患者入院8h内完成；抢救记录必须在抢救后6h内完成［1］。这些有特殊时限性要求的规定医师必须严格遵照执行，如果不及时书写，只靠事后凭印象补记，势...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2006年第4卷第7期

护理记录书写的探讨

...　　4书写护理记录相关的注意事项　　（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2005年第2卷第24期

第二十章　病案书写

...始亦空两个字，以后连续书写。　　病程记录　　（一）首次病程记录书写要求　　1.首次病程记录应摘要记述一般资料（姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、入院时间及主诉）。　　2.结合病情、查体重要发现及实验...

参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；物理诊断学

加强病案质控提高医疗质量

...经常漏填。　　2.3病程记录缺陷把出院记录、住院病历、首次病程记录和日常病程记录都归到这一栏。主要表现为医生未签名或太简单。有的医生在书写住院病历时，检验报告单还没有送到科室，医生只能把辅助检查一栏放空，...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2005年第3卷第12期

探讨病案质量缺陷的改进措施

...体征记录，专科检查记录内容有缺欠。入院诊断不全面。首次病程记录分析不够，鉴别诊断不详，诊疗计划不详，病程记录不及时，不能充分反映病情变化及治疗效果，对异常化验检查不记录、无分析。没有体现三级查房制度或...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华医学研究杂志；2007年第7卷第3期

...有完全如住院病人样写“入院病历”和“病程记录(包括首次病程记录)”的等，相差甚大，各有千秋。究竟如何写好健康体检疗养人员的住院档案?笔者在此想与同行商榷。　　1写好健康体检疗养人员住院档案的关键在于摆正健...

参考资料资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2005年第3卷第6期

增强法律意识重视病案管理

...法律效力。　2.2病案资料的记录必须在法定时间内完成:首次病程记录要求8h内完成;入院记录、出院记录、死亡记录、手术记录要求24h内完成;日常病程记录要求病危者随时记，每天至少1次，病重患者至少2天1次，病情稳定者至少3...

参考资料合作平台；在线期刊；中华实用医药杂志；2004年第4卷第24期；医院管理