首次病程记录的书写

...、查体，然后要花1h以上的时间书写各种记录(入院病历，首次病程记录，患者病情通知书，交班记录)，而这些记录的内容基本是类同的。更有甚者要求“现病史不得少于6行;首次病程记录中鉴别诊断不能少于两条。试想一个...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2010年第8卷第5期

病历书写中的一些要点

...发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。即使医生...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代内科学杂志；2006年第3卷第12期

...、临床经验的逐渐积累。病历当中最能体现医生水平的是首次病程记录，这其中又以病史特点和鉴别诊断尤为重要。书写病史特点时一定要抓住本病的特点，它有什么与众不同的地方，阳性体征有哪些，有鉴别意义的阴性体征是...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华医学实践杂志；2006年第5卷第10期

...对性120处,真实性存在缺陷80处、护理措施记录不全120处、首次护理记录不全90处、记录连续性差50处、其它记录缺陷40处。结论：必须加强精神专科知识以及法律法规的培训，加大质量控制力度，提高护理文书书写质量。【关键词...

参考资料医源资料库；在线期刊；中国民康医学；2009年第21卷第1期

...症要记录到时、分，甚至到秒。2.2要即时完成各种记录:首次病程记录在8h内完成。主治医师查房记录应当于患者入院48h内完成。住院志、各种操作（手术）记录等各种记录要在24h之内完成。对病危患者依病情变化随时书写病程记...

参考资料资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2004年第2卷第6期

...诊断讨论及诊疗计划内容较简单者，亦可列入病程记录的首次记录中，内容较复杂者则宜并列一段。　　四、病程记录　　（一）记录时间入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。病情危...

参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；病例示范

提高病案质量，确保医疗安全

...及时书写病案　　未在规定的时间内完成病历的书写，如首次病程记录应在8小时内完成、入院记录应在24小时内完成、抢救记录如当时来不及记录应在6小时内补记，医嘱的更改、异常辅助检查结果的分析、用药的调整等不及时...

参考资料医源资料库；在线期刊；中国民康医学；2009年第21卷第2期

...病因治疗。2.终止GCSE措施（1）一线药物：首选地西泮，首次负荷剂量10mg–20mg，静脉推注，推注速度2mg/min。发作未终止者，15-30min后重复注射一次。发作仍未终止者改为二线药物治疗。（2）二线药物：选用丙戊酸钠，首次负荷...

词条2010年版临床路径；临床路径

加强病历书写防范医疗纠纷

...死亡后24h内完成；主治医师查房应在患者入院48h内完成；首次病程应在患者入院8h内完成；抢救记录必须在抢救后6h内完成［1］。这些有特殊时限性要求的规定医师必须严格遵照执行，如果不及时书写，只靠事后凭印象补记，势...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2006年第4卷第7期

护理记录书写的探讨

...　　4书写护理记录相关的注意事项　　（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2005年第2卷第24期