...写水平，保证病历质量。 1病历中存在的问题 1.1病程记录不及时例如手术记录和抢救记录没有在规定时间内完成，如果此时病人病情又突然变化，在没有相关的记录情况下，患者可以认为没有及时抢救，很容易引起医疗...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2006年第4卷第7期...一致医护记录不一致主要体现在一般护理记录单中与病人病程记录上。常见于病人的病情及主诉描述不一致、某部位的解剖位置和面积表达不清。如一般护理记录单病人神志呼之能应，而病程记录病人神志恍惚；一般护理记录单...
参考资料医源资料库；在线期刊；中国民康医学；2008年第20卷第18期...的书写。例如:入院记录应当于患者入院后24h完成，首次病程记录应在入院后8h内完成。术后首次病程记录应在手术后即时完成。同时还规定如果因抢救急、危患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6h内据实补记，并加以...
参考资料资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2004年第2卷第4期...主体部分，主要包括：入院记录、诊断分析和诊疗计划、病程记录、三级检诊记录、会诊记录、术前讨论、阶段小结、出院小结等。1.2方法监控时间从科室网上报告开始至病人出院为止。然后随机抽取2006年11月~2007年5月出院的危...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2007年第5卷第11期...强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2005年第2卷第24期...书写病案 未在规定的时间内完成病历的书写，如首次病程记录应在8小时内完成、入院记录应在24小时内完成、抢救记录如当时来不及记录应在6小时内补记，医嘱的更改、异常辅助检查结果的分析、用药的调整等不及时写在...
参考资料医源资料库；在线期刊；中国民康医学；2009年第21卷第2期...床经验的逐渐积累。病历当中最能体现医生水平的是首次病程记录，这其中又以病史特点和鉴别诊断尤为重要。书写病史特点时一定要抓住本病的特点，它有什么与众不同的地方，阳性体征有哪些，有鉴别意义的阴性体征是什么...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华医学实践杂志；2006年第5卷第10期...彼病，又要鉴别此病的分型、分期、分级及有无并发症。病程记录是新的诊断思维过程的记录，不要记流水账。从病历的环节质量到终末质量应全程强调增强书写者的时限意识、责任意识、法律意识，特别是内涵质量意识。【关...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2007年第5卷第9期...）签字，由亲属签字的，但无病人的授权委托书。（4）病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；缺抢救记录、阶段小结、会诊记录、治疗性操作等重要记录；缺输血前五项检查或记录；运用术语不规范、不...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2006年第4卷第2期...术前小结和讨论、手术知情同意书、手术记录、术后首次病程录等几大类分别进行细化统计及分析，对缺陷病历进行原因剖析并提出了整改对策。现将结果报告如下。 2.1术前小结和讨论内容310份围手术期病历中含急诊手术19...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2010年第8卷第8期