病程记录的书写

...书写者医疗水平及修养，反映医院医疗质量及管理规范。病程记录是病历中重要组成部分，是治疗过程和病程变化过程记录，是多科及科内不同层次人员的智慧记录，它有着不同格式内容及含义。三级查房制是病记中一项重要记...

参考资料资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2005年第3卷第2期

...一致医护记录不一致主要体现在一般护理记录单中与病人病程记录上。常见于病人的病情及主诉描述不一致、某部位的解剖位置和面积表达不清。如一般护理记录单病人神志呼之能应，而病程记录病人神志恍惚；一般护理记录单...

参考资料医源资料库；在线期刊；中国民康医学；2008年第20卷第18期

...）签字，由亲属签字的，但无病人的授权委托书。（4）病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；缺抢救记录、阶段小结、会诊记录、治疗性操作等重要记录；缺输血前五项检查或记录；运用术语不规范、不...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2006年第4卷第2期

...要求医疗文件，应包括病历（住院、门诊）或入院记录、病程记录、手术（各种有创检查）记录、麻醉记录、会诊记录、各种辅助检查报告、阶段小结、病人或家属留言等所有与病人诊疗过程有关的各种文字、符号、图片、影像...

参考资料资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2004年第2卷第6期

...术前小结和讨论、手术知情同意书、手术记录、术后首次病程录等几大类分别进行细化统计及分析，对缺陷病历进行原因剖析并提出了整改对策。现将结果报告如下。　　2.1术前小结和讨论内容310份围手术期病历中含急诊手术19...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2010年第8卷第8期

第一章　病历书写的基本要求

...人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。　　（10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写...

参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；病历书写规范

浅谈问题病历及其法律后果

...电图，但无分析记录；又如，心电图结果报告T波改变，病程记录只记T波改变，而未详细记录T波的波形是抬高还是下移，也无分析引起原因，就给予了药物治疗。　　1.2.2完成各项病历记录不及时未在规定时间内完成各项病历记...

参考资料医源资料库；在线期刊；中国民康医学；2008年第20卷第4期

护理记录书写的探讨

...强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2005年第2卷第24期

谈病历规范书写及其管理对策

...性体征漏写，甚至出现查体错误等;鉴别诊断缺乏针对性;病程记录无查体记录，对影像学及化验报告单缺乏科学分析意见；治愈、好转标准缺乏评价依据等［1］。1.2审签制度不够落实各级医师查房记录内容简单、千篇一律，缺乏...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华医学研究杂志；2009年第9卷第4期

医护记录中的中医内容

...宜忌、食疗、起居等护理要求。最后医师签名(右下角)。病程记录(1)首次病程记录：简要写明中医四诊所得资料，中医诊断或辨证结论(病、证或型、治则及处方)。(2)一般病程记录：应记录中医观察病情所见，并将发展变化情况...

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