手术护理记录的书写

护理记录书写体会

...要表现在同一时间病程记录不相符。例如1例结肠癌患者手术后在同一时间内护士记录病人已排气，而医生记录未排气，就此问题在医疗纠纷中使我们处于非常不利的局面。1.1.2体温单与护理记录的不一致如体温单上T36.8℃，P76次/...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2006年第4卷第10期

...准确，体现在：（1）交班报告内容与病情不相符。（2）手术名称与诊断不相符，如在诊断栏内写的是“外耳道炎”，而在写手术名称时又写的是“乳突根治术”。（3）病人入院几天后医疗诊断已更改，但有的护士在书写交班报...

参考资料资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2005年第2卷第15期

...。患者或家属有权复印的病历资料包括体温单、医嘱单、手术记录单、护理记录单和各种医技检查报告单。有关护理文书书写中存在问题多有报道。1常见的共性问题（1）护理文书中缺项现象比较普遍。表现较为明显的有缺少体...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2008年第5卷第15期

...历68份，手外伤55份，骨关节疾病41份，颈、腰椎病36份。手术病历142份，非手术病历58份。患者住院时间5～35天，平均11天。200份病历按住院时间顺序分为两组，2002年5～11月为学习前，2002年12月～2003年5月为学习后，各100份。　　...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2005年第2卷第24期

胃癌临床路径（2009年版）

...08年）1.胃局部切除术或胃大部切除术：早期胃癌。2.根治手术（胃癌根治术D2或扩大胃癌根治术）：进展期胃癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的胃癌患者。3.姑息手术（胃癌姑息切除术、胃空肠吻合术或...

词条临床路径；2009年版临床路径

...写规范》要求，我院对一般患者、危重患者护理记录单、手术护理记录单重新制订后应用于临床，并逐步完善，使护理记录单的书写基本符合《病历书写规范》的总体要求，现将做法与体会总结如下。　　1做法　　1.1学习组织...

参考资料资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2005年第2卷第11期

护理记录存在的问题及对策

...种护理措施以达到预防褥疮发生的目的。又如：对于刚下手术的患者，护理记录中护士所描述的“术中顺利，病情平稳，安返病房”就不应为病房护士记录，因为病房护士并未参与手术，而病房护士对手术名称、麻醉方式、患者...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2006年第3卷第2期

...格式不对。如：入院、出院、死亡、转科、灌肠后排便、手术（特别是2次以上手术）的术后天数、物理降温、体温不升等。（2）体温、脉搏与实际不符，未按要求测量。临床医生也有对个别体温提出疑问的,房颤时心率和脉搏不...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2008年第5卷第8期

加强病案质控提高医疗质量

...或被人打伤等。（4）科主任、副主任医师无签名。（5）手术名称、切口一栏错填。这些多见于手术科室转到非手术科室的病人，非手术科室的医生不知怎样填写。（6）诊断符合情况经常错填。（7）产科分娩婴儿情况、随诊血...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2005年第3卷第12期

中医病历书写基本规范

...住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等...

词条法规文件