...医疗文书□手术□完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录□上级医师查房□开术后医嘱□向患者及家属交代病情及术后注意事项□确定有无麻醉、手术并发症重点医嘱长期医嘱：□普通外科护理常规□二级护理□饮食：...
词条临床路径；2017年版临床路径；普通外科临床路径...人委托人意见，及时履行签字手续，医务人员也应及时在病程中记录和说明。另外，尤应注意是医方的各种诊疗护理资料应进行全面而准确的记录和保存。这些在医疗过程中形成的文书对医方今后的举证是有保护作用的，这对保...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华医学实践杂志；2006年第5卷第10期...意思表达不完整。从整体上看，住院医师记录内容雷同，病程记录似流水账，缺乏对患者的病情分析，致使一些查房记录出现失真;特别是对辅助检查项目的阳性改变，大多没有记录。采集病史、体格检查不认真、不规范，经常...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2012年第10卷第1期...-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病程：急性或亚急性起病，病前1-4周可有或无感染史。2.临床表现：四肢对称性迟缓性瘫痪，末梢性感觉障碍，伴或不伴颅神经受损，可伴有呼吸肌麻痹、自主神经功能障...
词条临床路径；2009年版临床路径...颤。特发性震颤起病可以只表现为单侧手的震颤，但随着病程发展，最终可发展为双侧对称性全身震颤。原发性书写痉挛特别是任务诱导型，通常保持相对稳定状态，始终保持局限于手的震颤。而原发性书写震颤也被认为是书写...
词条疾病；神经内科...手术前日主要诊疗工作□询问病史和体格检查□完成首次病程记录、住院病历□开具检查检验单□评估有无急性并发症（如大出血、穿孔等）□上级医生查房□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□完成必要的相关科室会诊...
词条临床路径；2011年版临床路径...医疗文书□手术□完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录□上级医师查房□开术后医嘱□向患者及家属交代病情及术后注意事项□确定有无麻醉、手术并发症重点医嘱长期医嘱：□普通外科护理常规□二级护理□饮食：...
词条临床路径；2009年版临床路径...属告知病情及诊治方案，签署相关知情同意书□完成首次病程记录等病历书写□必要时上级医师查房，明确诊断，指导治疗□完成医师查房记录□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果□上级医师查房□完善入院检查...
词条2011年版临床路径；临床路径...及讨论，确定手术方案□术前营养评估□术前准备□完成病程记录、上级医师查房记录、术前小结等病历书写□向患者及家属交代病情及围术期注意事项□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、授权委托同意书重...
词条临床路径；2019年版临床路径；胸外科临床路径...上级医师查房□初步诊断和治疗方案□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写□开检查、化验单□临时患肢石膏/牵引固定□完成必要的相关科室会诊□上级医师查房，术前评估和决定手术方案□完成上级医师查房记...
词条临床路径；2019年版临床路径；骨科临床路径