...检控表。检控表的标准分成“首页”、“入院记录”、“病程记录”、“辅助检查”、“基本要求和医嘱”、“知情同意书”，共7个大项目，95个具体项目。本检控表适用医疗文书的环节评价及终末质量评价。 2存在问题与...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华中西医杂志；2006年第7卷第3期...依、危重患者，不能按时完成入院记录时，必须及时详记病程记录，入院记录待病人病情稍稳定后及时完成。大批收容病人时，由科主任酌情规定完成病历的时间。 （四）入院病历及入院记录必须在采集病史及体格检查后，...
参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；物理诊断学...子病历档案全部进行质检；主要对病案首页、病历记录、病程记录和其他四个方面的错漏进行检查评估，然后计算出各科室、各方面的合格率。再利用多变量综合评价法计算各科和各方面的合格率、总评分；再根据总合格率和总...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2008年第6卷第2期...实施。 诊断讨论及诊疗计划内容较简单者，亦可列入病程记录的首次记录中，内容较复杂者则宜并列一段。 四、病程记录 （一）记录时间入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记...
参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；病例示范...院记录，入院病历； 4.诊断分析及诊疗计划； 5.病程记录（按页数次序顺排），包括计划治疗内容。遇有手术时，尚须填写下列三种记录单：麻醉记录单（按病程记录次序顺排）；手术记录单（按病程记录次序顺排）；...
参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；病例示范...它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。第一节 病案书写的一般要求及注意点 1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除...
参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；病例示范...的书写工作。 新入院的患者，应在8小时内完成首次病程记录。急诊、危重患者应及时完成首次病程记录。在工作中，临床医生特别是手术医生常常因为手术时间长、下夜班，而不能及时检查新入院的平诊病人。此时，值班...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2006年第4卷第9期...室死亡68例，占22.8%。2结果2.1病历书写中的普遍缺陷2.1.1病程记录不及时例如手术记录和抢救记录没有在规定时间内完成，如果此时病人病情又突然变化，在没有相关的记录情况下，患者可以认为没有及时抢救，很容易引起医疗...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2007年第5卷第11期...院记录（顺序，下同）。 （4）专科病历。 （5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。 （6）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。 （7...
参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；病历书写规范...。(6)诊断顺序颠倒，如：高热、流行性感冒。 1.4首次病程记录及日常病程记录(1)首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，或书写过于简单且忽略重要的症状及阳性体征。(2)抢救记录中无参加抢救者...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2010年第8卷第5期