第四章 各种记录的书写要求病程记录 病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。 (一)病程记录的完成时间 1.首次病程录 急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成.。 2．...
参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；病历书写规范...它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。第一节 病案书写的一般要求及注意点 1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除...
参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；病例示范...。(6)诊断顺序颠倒，如：高热、流行性感冒。 1.4首次病程记录及日常病程记录(1)首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，或书写过于简单且忽略重要的症状及阳性体征。(2)抢救记录中无参加抢救者...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2010年第8卷第5期...的书写工作。 新入院的患者，应在8小时内完成首次病程记录。急诊、危重患者应及时完成首次病程记录。在工作中，临床医生特别是手术医生常常因为手术时间长、下夜班，而不能及时检查新入院的平诊病人。此时，值班...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2006年第4卷第9期...写水平，保证病历质量。 1病历中存在的问题 1.1病程记录不及时例如手术记录和抢救记录没有在规定时间内完成，如果此时病人病情又突然变化，在没有相关的记录情况下，患者可以认为没有及时抢救，很容易引起医疗...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2006年第4卷第7期...的书写。例如:入院记录应当于患者入院后24h完成，首次病程记录应在入院后8h内完成。术后首次病程记录应在手术后即时完成。同时还规定如果因抢救急、危患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6h内据实补记，并加以...
参考资料资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2004年第2卷第4期...床经验的逐渐积累。病历当中最能体现医生水平的是首次病程记录，这其中又以病史特点和鉴别诊断尤为重要。书写病史特点时一定要抓住本病的特点，它有什么与众不同的地方，阳性体征有哪些，有鉴别意义的阴性体征是什么...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华医学实践杂志；2006年第5卷第10期...室死亡68例，占22.8%。2结果2.1病历书写中的普遍缺陷2.1.1病程记录不及时例如手术记录和抢救记录没有在规定时间内完成，如果此时病人病情又突然变化，在没有相关的记录情况下，患者可以认为没有及时抢救，很容易引起医疗...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2007年第5卷第11期...科记录、阶段小结、诊断、各种记录格式不规范。 1.5病程记录住院医师不能做到三级护理每3~5天记载，入院前3天、危重患者每天、抢救会诊随时记载病程记录，未能做到每周主治医师查房一次，三级查房(检诊)不落实。 ...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2005年第3卷第11期...检控表。检控表的标准分成“首页”、“入院记录”、“病程记录”、“辅助检查”、“基本要求和医嘱”、“知情同意书”，共7个大项目，95个具体项目。本检控表适用医疗文书的环节评价及终末质量评价。 2存在问题与...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华中西医杂志；2006年第7卷第3期