...意识，规范护理文书书写。【关键词】护理；文书；书写病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作记录。护理文书是关于沟通信...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2007年第4卷第21期【摘要】护理电子病历是电子病历的重要组成部分，是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始记载，主要包括体温单、医嘱单、护理入院录、首次护程录、一般患者护理记录、特殊患者护理记录等项目。运用护理电子...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2007年第4卷第16期拼音：yīhùjìlùzhōngdezhōngyīnèiróng除病历外，各项医护记录可参考西医的格式，并在相应部分记录中医辨证和应用中医中药情况。门诊病历简要记录望、闻、问、切内容，辨证分析，初步诊断及治法(方药、方名、药味及剂量、...
词条...命体征未按要求时间测量，标注结果不真实。（2）整理病历时，对于漏项补记，与医生病历反映内容不相符。（3）对于体温单的要求不熟悉，依赖于办公护士来完善。1.4护理记录单的书写护理记录单中存在的问题：（1）记录格...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2007年第4卷第13期护理文书是病历中重要的一部分，而病历又是医疗单位的重要档案，是医疗、教学和科研工作的重要资料，是处理各种医疗纠纷的法律依据，也是一个医院医疗护理质量的主要评价标准之一，所以，护理文书书写质量的好坏，不...
参考资料资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2005年第3卷第6期昨天，一名病人拿着病历到医院就诊，当“病历一本通”启动后，以往“不同医院用不同病历”的状况将会改变本报讯（记者张灵实习生何剑辉本版摄影时报记者黄亦民）昨日，记者从广东省卫生厅了解到，为方便患者就医和病...
健康行业资讯；医疗动态...范对策，加强管理。方法随机抽取2004年2～5月内外科出院病历100份，按《湖北省护理病历格式及书写说明》为标准，重点查阅护理记录及相关项目。结果护理记录单缺陷9份，住院首次护理记录单缺陷5份，医嘱执行签字缺陷2份，...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2005年第3卷第11期【摘要】目的探讨提高病历内涵质量的管理方法。方法制订和落实病历质控标准;加强医护人员相关法律知识培训和规范书写病历培训;加强个体、科级、院级三级质控;重视环节质量和终末质量质控;加强与临床科室沟通，形成三...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2010年第8卷第12期【摘要】目的探索和建立骨科病历的计算机管理系统。方法在计算机上安装MicrosoftOffice2003软件(包括Word和Excel两部分)，开发研制本管理系统。整个电子病历系统采用半结构化与自由录入相结合的模块，主要包括患者一般资料、住...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代外科学杂志；2010年第7卷第4期门诊病历是当前病历管理的难点之一。对医疗机构而言，病历不仅是记录医疗行为最直接的证据，而且可以为医疗、教学和科研提供丰富的信息，但将其全部保管起来，花费人力、物力和财力巨大，成本太高，但不保管病历，又...
参考资料资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2004年第2卷第4期