术后首次病程记录

...血7天；（3）应能体现患者就诊原因：例如胃癌根治切除术后1个月，这样写不能体现患者就诊原因，不知道患者是因为胃癌术后并发症，胃癌复发、转移，还是只是为了再一疗程的化疗就诊；（4）急腹痛3天内应以小时计算：例...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2007年第5卷第9期

第七章　病历质量评定标准

...人1～3天记一次，慢性病人最长5天记录一次；手术病人有术后记录，术后连续记3天住院1～2个月有病情阶段小结能反映治疗方案的变更及疗效的确定　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　15　　　无首次病程录扣6分，未按...

参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；病历书写规范

...写不及时，以及不能按时完成入院记录、首次病程记录和术后首次病程记录等。1.3对策针对以上问题，提高病历质量的重要途径就是要求我们每个医生努力学习业务知识，提高对疾病的诊疗水平，加强责任心。医务科要从医院的...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2007年第5卷第2期

...院8h内完成；抢救记录，抢救结束后6h内完成；手术记录术后24h内完成；出院记录，患者出院后24h内完成；死亡记录应当在患者死亡后24h内完成；出院病历档案72h内完成和归档［2］等；这些对病历书写时限的具体规定是病历书写...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2008年第6卷第2期

病历书写中的一些要点

...如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。2现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代内科学杂志；2006年第3卷第12期

护理记录书写的探讨

...者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。　　3出...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2005年第2卷第24期

加强病历书写防范医疗纠纷

...于抢救记录却不能及时书写，对危重病人在术前、术中和术后的一些重要病情记录也只是仓促简单的补上，从而失去病案记录的时效性，极易引起医疗纠纷。　　1.3病历内容不完整　　1.3.1缺少手术记录单手术患者特别是那些需...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2006年第4卷第7期

...切诊疗手术记录，应包括手术步骤、手术的主要所见及手术后患者情况。有关手术科室的手术记录及术后病程参见有关项目。　　5．主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊时的意见，宜详细准确地加以记录。　　6．特...

参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；病例示范

...次。新入院病人、尚未确诊病人、疑难重症病人和本周内术后病人1周内应有科主任（副主任、主任医师）查房记录，慢性病人住院超过1个月者应再有科主任（副主任、主任医师）查房记录。2.5辅助检查报告分析记录时间急检项...

参考资料资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2004年第2卷第6期

加强病案质控提高医疗质量

...记录和麻醉单把术前小结、手术知情同意书、手术记录、术后记录都归于手术记录这一项。无手术记录的多见于手术科室，有的外伤病人由于病情较严重，由急诊直接送到手术室，病历也同病人一起送进手术室。为了赶时间，医...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2005年第3卷第12期