病案记录神经外科病历书写要求，除参照普通外科及神经科病历要求书写外，应特别注意下列各项。病史及体格检查1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤时间、致伤原因、受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部...
词条...1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□对症支持治疗□病情告知，必要时向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书□患者家属签署输血知情同意书、骨穿同意书□上级医师...
词条临床路径；2011年版临床路径...格检查、初步诊断□完成“首次病程记录”□完成“住院病历”□上级医师查房、术前评估、确定诊断、手术日期□完成上级医师查房记录□开医嘱：常规化验、检查单□上级医师查房□继续完成检查及必要的会诊□医师查房、...
词条临床路径；2016年版临床路径...天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单及检查申请单□主管医师查房□初步确定治疗方案□上级医师查房□术前准备□临床分期与术前评估□术前讨论，确定手术方案□根据病情需要，完成...
词条临床路径；2009年版临床路径...及分娩1-3天）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开医嘱及检查单□上级医师查房与术前评估□初步确定终止妊娠方式和日期□医师查房□完成日常病程录和上级医师查房录等病历书写□确定引产方案□向患者...
词条临床路径；2016年版临床路径...天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□完善检查□上级医师查房与术前评估□初步确定手术方式和日期□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□完成必要的相关科室会诊□完成术前小结、上级医...
词条临床路径；2016年版临床路径；手术...天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□上级医师查房与术前评估□初步确定内瘘建立部位和日期□向患者及其家属或委托人交待病情□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□根据彩超检查结果确...
词条临床路径；2016年版临床路径...疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估□完成病历书写□明确气胸的诊断：胸片□完成必须的检查项目□根据病情选择其他的检查项目□根据病情制定治疗方案□胸腔穿刺或胸腔插管闭式引流□归档并评估各项检查结...
词条临床路径；2017年版临床路径；呼吸内科临床路径；县医院版临床路径...手术前1天）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单及检查申请单□主管医师查房□初步确定治疗方案□上级医师查房□临床分期与术前评估□根据病情需要，完成相关科室会诊□住院医师完成病程日志...
词条临床路径；2016年版临床路径；县医院版临床路径...1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□对症支持治疗□病情告知，必要时向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书□患者家属签署输血知情同意书、骨穿同意书□上级医师...
词条临床路径；2019年版临床路径；血液病临床路径