病程记录的书写

...超范围用药情况的发生。凡是超范围的检查、用药，要在病程中作详尽的记录，并要告之病人，取得认可（最好签名），以避免日后不必要的纠纷的发生。3加强归档病案的管理（1）病案室工作人员要加强管理意识，积极参与到...

参考资料合作平台；在线期刊；中华实用医药杂志；2004年第4卷第13期；医院管理

第二节　病案的排列和保管

...排）。　　3．入院记录。　　4．病史及体格检查　　5．病程记录（手术、分娩）等　　6．各种检查，检验报告。　　7．临床护理记录（特别护理记录）　　8．病案首页　　9．门诊病案。　　二、出院病人的病案排列　　1．...

参考资料医源资料库；医源图书馆；教材类；基础护理学

...第1天）主要诊疗工作□手术□完成手术记录书写□术后病程记录书写□上级医师查房□向患者及家属交代术后注意事项□上级医师查房□术后病程记录书写□查看穿刺侧肢体活动情况及伤口□观察生命体征变化重点医嘱长期医...

词条临床路径；2016年版临床路径

...还可以自理。又如在护理记录上写的病情无变化，但医生病程记录是“患者体温39℃，诉头晕、头痛、胸闷。　　4护理记录隐患的对策　　4.1加强护理记录书写的培训全员培训学习新的《病历书写规范》重点对低年资护士进...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代护理学杂志；2009年第6卷第16期

结膜肿物临床路径（2017年版）

...前1日）主要诊疗工作□询问病史与体格检查□完成首次病程记录□完成病历书写□开化验单□上级医师查房□初步确定手术方式和日期□上级医师查房与手术前评估□向患者及其家属交待围术期注意事项□根据检查结果，进行...

词条临床路径；2017年版临床路径；眼科临床路径

...册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.发病年龄、病程特点。2.相关眼部检查：屈光状态检查；戴镜去调节之后，三棱镜遮盖法测量斜视度；眼球运动检查；双眼视功能检查等。（三）治疗方案的选择。：根据《临床技术...

词条临床路径；2009年版临床路径

...合康复治疗o签订相关医疗文书及项目实施协议o完成首次病程记录和入院记录□主治医师查房□书写病程记录□完成上级医师查房记录□制定康复目标□完成初期康复评价，制定康复治疗方案□观察病情变化，并及时与患者家属...

词条临床路径；2017年版临床路径；康复科临床路径

...人入院记录查体时腹部叩诊移动性浊音阴性，但时隔5天病程记录中查体记录有大量腹水，而B超在入院当天报告有中量腹水。在病人出院后，病案质控人员审核病历时，认为经管医生在入院查体时病历记录缺乏客观性、真实性；...

参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2006年第4卷第3期

加强病案管理防范医疗纠纷

...朋好友索赔医疗保险，接受贿赂有意提供虚假病案。1.2.5病程记录①病程录应重分析，应结合病史、症状、体征、病情变化、重要化验、特殊检查及诊断治疗等综合分析，提出可能发生原因及进一步诊断、治疗的个人见解。②定...

参考资料资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2004年第2卷第4期

普通外科一般常规工作

...所见，必要时绘图说明。须行紧急手术者，术前应写详细病程记录，术后再补写病历。手术记录凡行过手术的病例均应书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写(应经手术者复阅签字)，内容包括患者姓名、住院号、手...

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