【摘要】病历是医务人员客观、完整记录患者诊疗过程的重要文件,既是进行医学科研、教育训练的基础资料,也是处理医疗纠纷的法律依据。当前,病历书写存在着内涵质量不高、审签制度不够落实、时限性不强、电子病历中...
参考资料医源资料库;在线期刊;中华医学研究杂志;2009年第9卷第4期...子病历需在3个内涵上不断发展和完善:(1)能共享病人完整信息;(2)能提供医疗提示和报警;(3)能提供资料库支持。应将现有较好的电子病历推向临床应用,不断发展、完善,逐步形成集成化的、标准化的、智能化的、...
参考资料医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2006年第4卷第3期...程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料。一份完整的病历记录是对患者进行诊断、治疗和护理的科学依据。因此,为提高病历质量,医务人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度,客观、真实、准确、及时、...
参考资料医源资料库;在线期刊;中华现代临床医学杂志;2012年第10卷第11期...词术语,体现整体观念和辨证论治理论。(3)病历内容要求完整、精炼,重点突出,主次分明,条理清晰。注意记录前后病情演变的连贯性和系统性。(4)文字要通顺、简洁,不能涂改、剪贴、挖补。病历一律用钢笔书写,字迹要工...
词条...接受CT/MRI检查的住院患者病历中,CT/MRI相关医嘱、报告单完整,检查结果及分析在病程记录中有相应记录。指标九、病理检查记录符合率(MER-ME-02):定义:单位时间内,手术记录、病理检查报告单、病程记录相对应的住院患者...
词条法规文件;医疗机构管理...实的,医学会进入程序后可以终止鉴定。从而保证证据的完整。因此,卫生行政部门在医患双方提交什么材料,受理时具体给提交的病历要编号,以及对所有辅助检查报告单均要求署名报告单号等,对于提供的病历复印件如果没...
参考资料医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2008年第6卷第3期...均明确提醒医务人员:“客观、真实、准确、及时、完整、规范地记录疾病发生、发展、诊疗经过、病情变化及转归是病历书写的首要责任和义务。所以,医务人员必须具备良好的安全意识,在病历书写的过程中,既要做到...
参考资料医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2011年第9卷第2期...第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用...
词条法规文件...时监控作用,其局限性日益呈现[3]。该系统提供了较完整的质量监控方法,质控人员可随时调阅每一份住院病历,对医疗质量实行全程动态环节监控,及时发现并反馈病历中存在的问题,对提高医护人员病历文书质量,起到...
参考资料合作平台;在线期刊;中华实用医药杂志;2004年第4卷第18期;医药管理...诊手术19例,非急诊手术291例。其中术前小结和讨论内容完整,书写正确者为262例,占84.5%;缺术前小结及讨论者17例,占5.5%;内容欠缺者为27例,占8.7%。 2.2手术知情同意书内容完整、正确者为225例,占72.6%;无患方签名者1例,...
参考资料医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2010年第8卷第8期