【摘要】病历是医务人员客观、完整记录患者诊疗过程的重要文件，既是进行医学科研、教育训练的基础资料，也是处理医疗纠纷的法律依据。当前，病历书写存在着内涵质量不高、审签制度不够落实、时限性不强、电子病历中...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华医学研究杂志；2009年第9卷第4期...子病历需在3个内涵上不断发展和完善：（1）能共享病人完整信息；（2）能提供医疗提示和报警；（3）能提供资料库支持。应将现有较好的电子病历推向临床应用，不断发展、完善，逐步形成集成化的、标准化的、智能化的、...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2006年第4卷第3期...程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料。一份完整的病历记录是对患者进行诊断、治疗和护理的科学依据。因此，为提高病历质量，医务人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，客观、真实、准确、及时、...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代临床医学杂志；2012年第10卷第11期...词术语，体现整体观念和辨证论治理论。(3)病历内容要求完整、精炼，重点突出，主次分明，条理清晰。注意记录前后病情演变的连贯性和系统性。(4)文字要通顺、简洁，不能涂改、剪贴、挖补。病历一律用钢笔书写，字迹要工...
词条...接受CT/MRI检查的住院患者病历中，CT/MRI相关医嘱、报告单完整，检查结果及分析在病程记录中有相应记录。指标九、病理检查记录符合率（MER-ME-02）：定义：单位时间内，手术记录、病理检查报告单、病程记录相对应的住院患者...
词条法规文件；医疗机构管理...实的，医学会进入程序后可以终止鉴定。从而保证证据的完整。因此，卫生行政部门在医患双方提交什么材料，受理时具体给提交的病历要编号，以及对所有辅助检查报告单均要求署名报告单号等，对于提供的病历复印件如果没...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2008年第6卷第3期...均明确提醒医务人员：“客观、真实、准确、及时、完整、规范地记录疾病发生、发展、诊疗经过、病情变化及转归是病历书写的首要责任和义务。所以，医务人员必须具备良好的安全意识，在病历书写的过程中，既要做到...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2011年第9卷第2期...第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用...
词条法规文件...时监控作用，其局限性日益呈现［3］。该系统提供了较完整的质量监控方法，质控人员可随时调阅每一份住院病历，对医疗质量实行全程动态环节监控，及时发现并反馈病历中存在的问题，对提高医护人员病历文书质量，起到...
参考资料合作平台；在线期刊；中华实用医药杂志；2004年第4卷第18期；医药管理...诊手术19例，非急诊手术291例。其中术前小结和讨论内容完整，书写正确者为262例，占84.5%;缺术前小结及讨论者17例，占5.5%;内容欠缺者为27例，占8.7%。 2.2手术知情同意书内容完整、正确者为225例，占72.6%;无患方签名者1例，...
参考资料医源资料库；在线期刊；中华现代医院管理杂志；2010年第8卷第8期